慢性病是影响居民健康的主要疾病，加强慢性病管理，对于降低慢性病死亡率、减轻患者负担、提升居民健康水平具有重要意义。今年，十二团医院按照《关于加强基层慢性病健康管理服务的指导意见》文件精神，围绕“以人民健康为中心”的理念，通过构建多层次、全方位的慢性病防控网络，为百姓撑起健康“保护伞”。

三级联动，打造慢性病管理新格局

十二团医院依托国家标准化代谢性疾病管理中心（MMC），精心打造“团医院—社区卫生服务中心（连队卫生室）—家庭医生”三级联动的慢性病综合服务网络。充分发挥团医院的龙头引领作用，整合连队卫生室的基层服务资源，借助家庭医生的贴心随访，形成上下联动、协同配合的工作格局。

目前，由医疗、护理、中医、公卫等多学科副高职称及中级职称组成的慢性病管理服务指导组，定期深入社区卫生服务中心（连队卫生室）开展业务指导，提升基层医务人员对慢性病的诊断、治疗和管理能力。同时，各连队卫生室与家庭医生紧密合作，为慢性病患者建立健康档案，实行分类分级管理。对于病情稳定的患者，由连队卫生室和家庭医生定期随访；对于病情复杂或需要进一步治疗的患者，及时转诊至团医院，确保患者得到及时、有效的医疗服务，实现慢性病患者的全周期管理。

优化服务流程，打造便捷就医体验

为方便慢性病患者就医，医院不断优化服务流程，让患者在家门口就能享受到优质、高效的医疗服务。医院按照统一的慢性病药品采购目录，实现药品“登记—上报—采购—配送”闭环管理。特殊人群只需在连队卫生室或家庭医生处登记用药需求，药品便会及时配送到位，解决了患者“购药难、购药贵”的问题。

家庭医生签约是慢性病管理最重要的形式。近年来，医院组建由全科医师+公共卫生医师+家庭医生+连队卫生员等组成的35支家庭医生签约服务团队，按照连队（社区）实行网格化管理，把高血压、糖尿病和慢阻肺3类常见慢性病纳入重点管理。通过家庭医生上门随访、健康咨询、用药指导、预约转诊等健康管理，与患者建立长期稳定的服务关系，实现“小病在基层、大病在医院、康复回社区”的诊疗格局。同时，医院还通过电话随访等信息化手段，与患者保持即时沟通，及时解答患者的疑问，提供个性化的健康建议，构建起多学科协作的慢性病防、筛、诊、治、管、康全流程健康管理服务功能。

强化医防融合，注重疾病预防

医院将慢性病管理与疫苗接种、健康教育等公共卫生服务深度融合，推行“医防结合、以防为主”的健康管理理念。医院为慢性病患者同步开具治疗处方和健康处方，在治疗疾病的同时，注重患者的健康教育和生活方式干预。通过开展高血压、糖尿病等慢性病健康管理知识讲座、发放宣传资料、开展健康咨询活动等方式，向居民普及慢性病防治知识，提高居民的健康素养和自我保健能力。

同时，医院还加强与团场相关部门的协作，将慢性病管理纳入团场公共卫生服务体系建设，形成“政府主导、部门协作、社会动员、全民参与”的全人群、全生命周期、全流程的慢性病健康管理新格局，通过开展健康促进活动、建设健康社区、推广健康生活方式等措施，营造全民关注健康、追求健康的良好氛围。

中医药服务为慢性病防治赋能

党的二十大报告指出，推进健康中国建设。促进中医药传承创新发展。该院从中医基础设施、设备、人才培养和服务功能提升等方面，把中医馆打造成居民的“健康加油站”。坚持中西医结合、中医药并用，大力在医院和社区卫生服务中心中医药服务。把中医药预防疾病与养生保健纳入日常开展的社区卫生服务，让职工群都能够享受到方便、有效、安全的中医药“文化+健康”预防与保健服务，使中医药在常见病、多发病和慢性病防治中发挥重要作用。

慢性病管理是一项长期工程，只有加强多方协同的社会治理，才能实现从以治病为中心向以人民健康为中心的转变。目前，十二团现有糖尿病患者800多人，高血压患者1000多人，通过出诊、体检、随访、健康指导、用药常识科普，进一步强化慢病筛查管理，扩大签约覆盖面，提高签约居民获得感，做实做细家庭医生签约服务，真正实现“未病共同防，群众更健康”的目标，持续提升慢性病健康管理服务质量。（新疆生产建设兵团第一师十二团医院：梁明科）